2019年3月27日，東莞市應急管理局公布《東莞市中堂鎮2.15較大中毒事故調查報告》。2019年2月15日23時許，位于東莞市中堂鎮吳家涌村廟水路12號的東莞市雙洲紙業有限公司工作人員在進行污水調節池（事故應急池）清理作業時，發生一起氣體中毒事故，造成7人死亡、2人受傷，直接經濟損失約為人民幣1200萬元。

因調節池需例行年度清淤檢修,更換池底堵塞或損壞的穿孔布氣管。作業時先用污水提升泵抽至池內約0.3米深的淤泥處時,再下池用消防高壓水人工清淤,邊沖邊抽污泥,這時采用通過格柵口臨時設置的2臺污泥泵抽至一車間制漿塔處的平衡池,清淤后再后續更換損壞的穿孔布氣管。

雙洲紙業自2019年2月11日起停機檢修,環保部主任張清國布置工作,要求一車間班長莫非常、三車間班長陳木生于2月15日組織人員進入污水調節池清污。一車間污水調節池和三車間污水調節池清污分別由莫非常、陳木生負責組織,2月15日約18時00分,化驗員趙正枚在一車間污水處理站發放一次性口罩、雨鞋雨衣、安全帽等勞保用品后離開后又回到一車間污水調節池平臺上幫忙。

19時30分左右,班長莫非常組織一車間環保部門清洗工人魏星火、熊小明李禮雄、蕭衛球、鄒冬田、鄧術玲、張揚春共7人分組輪番下池清理作業:第一組下池作業有魏星火、熊小明、李禮雄蕭衛球4人,下池時間約為19時30分至21時05分;第二組下池人員是熊小明、鄧術玲、張揚春3人,時間約為21時15分至22時50分;第三組下池人員是鄒冬田、蕭衛球、魏星火3人,約23時00分開始下池作業。環保部主任張清國負責一車間污水調節池和三車間污水調節池的巡查,莫非常則負責一車間污水調節池的巡查觀察,韋霞和余華平負責看守池上兩臺泵機。

第三組人員下池數分鐘后,在23時08分前,位于一車間污水調節池平臺4#通氣口處的韋霞聽到池內的鄒冬田呼救,但未觀察到具體位置,遂也呼喊救人。恰逢這時到一車間污水調節池平臺上聊天的鄒平生(鄒冬田的丈夫)聽到呼救,第一個下池救人;班長莫非常在平臺上指揮熊小明、余華平、李禮雄下池救人(3人下池后很快暈倒),同時打電話給環保部文員袁桂醒。隨后,張清國、黃文軍先后下池救人。張清國自行爬出池口,出池后叫韋霞打電話求救,但未撥通。

23時13分左右,袁桂醒趕到現場與三車間班長陳木生下池施救,莫非常找來繩索,與袁桂醒、陳木生等人合力拉起池下5名傷者,其中包括下池救人的黃文軍。張揚春在事發現場于23時16分撥通120急救電話、23時17分撥通119電話求救,消防隊員于23時25分到達現場,醫護人員于23時30分到達現場。經消防隊員與廠方員工的全力營救,共救出被困人員9人。其中,魏星火、熊小明、李禮雄、蕭衛球、鄒冬田、余華平、鄒平生7人經現場搶救無效死亡,張清國、黃文軍2人被送至市人民醫院ICU進行全力救治。

目前,張清國已被羈押在東莞市公安局監管支隊二大隊(紅川院區),黃文軍正在康復治療中。

按照生產安全事故調查處理“四不放過”原則,為進步查明事故的原因、性質和類型,事故調查組進行了大量的調查詢問取證工作,聘請技術專家對享故現場進行了詳細的內外圍反復勘查,收集和掌握了大量的第一手材料,查清了事故原因和性質。

(一)直接原因

1、雙洲紙業一車間污水處理班人員鄒冬田等3人違章進入含有硫化氫氣體的污水調節池內進行清淤作業,是導致事故擴散。

2、雙洲紙業其他從業人員盲目施救導致事故傷亡的擴大。鄒平生等參與應急救援的人員不具備有限空間事故應急處置知識和能力,在對污水調節池內中毒人員施救時未做好自身防護,配備必要的救援器材和器具(氣體檢測儀、通風裝備、吊升裝備等)。

(二)間接原因

東莞市雙洲紙業有限公司安全生產主體責任、安全生產管理制度、安全生產隱患排查治理工作不落實,有限空間作業應急救援預案編制不完善、應急演練缺失,專項安全培訓不到位。

1、安全生產管理制度不落實。未嚴格落實有限空間作業審批制度、現場安全管理制度、安全操作規程,環保部主任張清國在未履行有限空間作業審批手續、未確定有限空間作業監護人員、應急救援人員及其安全職責,違規安排莫非常、陳木生組織21人開展一、三車間污水調節池污泥清理作業。

莫非常違反有限空間作業安全操作規程,違背“先通風、再檢測、后作業”的原則,違規帶領熊小明、魏星火等8名未佩戴符合行業標準的安全防護用品的作業人員進入污水調節池內作業。

2、有限空間作業隱患排查治理工作不落實°。對企業有限空間的數量、位置以及危險有害因素辨識不足;未能排查出有限空間作業存在違反作業審批制度、現場安全管理制度、安全操作規程等違章作業的安全隱患,未能排查出有限空間作業專項安全教育培訓、應急救援預案編制及演練存在嚴重不足的問題。

3、有限空間作業應急救援預案編制不完善、應急演練缺失。一是針對污水調節池有限空間作業編制的應急救援預案可操作性不足,未明確應急組織機構及職責、事故風險描述、預警及信息報告、應急響應、保障措施等方面內容;二是未曾對污水調節池等有限空間作業開展專項應急救援演練工作,未能保證相關人員具備應急處置能力。

4.有限空間作業專項安全培訓不到位。一是未做到作業人員全覆蓋,未對蕭衛球(死者)、李禮雄(死者)等作業人員進行專項安全培訓;二是對部分有限空間作業人員進行的專項培訓在檢測儀器、勞動防護用品的正確使用,緊急情況下的應急處置措施及自救和互救知識等方面的培訓缺失;三是安排未經培訓教育合格的有限空間作業人員上崗作業。

【文章來源：環保365】